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胆石症手术前后的准备
来源:本站整理  发布时间:2008/9/4 16:58:02

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1胆囊手术什么季节作最好?
    季节因素对手术和术后伤口愈合影响并不大。由于无菌操作和抗生素的广泛应用,即使在炎热的夏季,伤口也很少发生感染。担心夏季伤口不易愈合,容易感染是不必要的。在设备条件不十分完善的医院,如空调、暖气配备不齐,病人在夏季和冬季可能会有不舒适的感觉。但目前大部分医院的手术室和监护病房,都配备了空调和暖气,病人在任何季节作手术都不会有很大的不适。
 
2胆石症伴肝功能障碍者围手术期处理应注意哪些内容?
    胆石症因病情反复发作,导致肝组织受损,肝功能代偿不全,从而降低了患者对手术的耐受性,手术死亡率增加。为此我们应注意手术耐受力的检查与处理,临床常用衡量肝脏代偿状态的可靠指标为:(1)血浆白蛋白水平;(2)凝血酶原时间;(3)血清胆红素;(4)有无腹水。上述指标明显异常时,提示肝脏有长期慢性损害,对手术的耐受性差。大量经验证明,较为安全的术前最低指标应为:(1)血浆白蛋白不低于30g/L(2)凝血酶原时间不少于正常的50%(3)血清胆红素不高于25(mol (4)少量或无腹水。
    对于肝功不好者具体应注意以下几个方面:(1)休息与营养:限制活动、注意休息,有利与肝细胞修复。高碳水化合物与丰富的蛋白质可使受损细胞修复,增强解毒功能。术前每天应摄取碳水化合物300-500g,无肝昏迷前期症状者,蛋白质摄入量应10g在以上。对低蛋白血症者,输入血浆或人体白蛋白,以维持血浆胶体渗透压和直接进入人体蛋白库进行代谢,将血浆白蛋白维持在30g/L腹水临界值以上。(2)补充维生素:术前应给予维生素C,每天2-4g,维生素A, D2000单位,也可用能量合剂或极化液改善肝细胞功能。(3)纠正水和电解质紊乱:限制入水量,如血钠低于125mmol/L,入水量应限制为前一天出量加300ml20%甘露醇250ml45分钟内滴完,使肾脏排除过多的水分而少排电解质;补充氯化钾,如伴低钾血症,每日每次口服3-6g 氯化钾,如血钾过高或尿素氮增高,应停止补钾;其他利尿剂应暂时减量或停用。(4)预防和控制感染:术前日应选用对肝损害较小的青霉素和氨基甙类抗生素,以防继发感染。必要时可口服新霉素,以抑制肠内细菌。(5)改善贫血与凝血功能:贫血病人应在术前少量多次输新鲜血,使血红蛋白达到11-12g。肝脏是合成多种凝血因子的唯一器官,肝损害时,凝血因子合成障碍,消耗增加,手术中出血增多,是导致手术死亡的重要原因之一。凝血酶原时间延长是肝病时常见的凝血异常之一,对于此种病人,在积极改善肝功能、注射维生素K的同时,均应输入库存两天以内的鲜、冰冻干血浆或多价凝血因子。出现纤维蛋白溶酶活性增高时,应滴注对羟基苄胺、止血环酸等抗纤溶药,术前备足鲜血,避免术中输血引起出血。
    术前用药与麻醉选择 (1)术前用药:大多数镇静药在肝内代谢,故肝受损时应用短效巴比妥类和吗啡,可使其作用相应延长。有较严重肝损害者,术前应避免用唛啶和异丙嗪,一般术前可单用颠茄类,如需要用镇静剂,可肌注安定。(2)麻醉选择:腹部手术宜选用硬膜外麻醉,在无低血压情况下,不加重肝损害,但麻醉平面不宜过高。正常剂量氯氨酮和安定以及静脉普鲁卡因复合麻醉,如应用得当,效果亦尚满意。应避免用对肝脏有损害的环丙烷和氟烷。
 
3老年胆石病的临床特点及治疗?
    世界发达国家一般把65岁以上定为老年人,发展中国家一般把60岁以上定为老年人。国际公认一个国家60岁以上人口占总人口比例的10%为老年型国家。我国人口年龄结构逐步趋向老年型。据1982年全国第三次人口普查,60岁以上老年人为7630万人,占总人口的7.7%,到目前为止60岁以上老年人已达8500万人,占总人口的8.2%,老年人的绝对数居世界之首。预计到2000年,我国60岁以上老年人口占总人口的10.7%, 约1亿3千多万人。由于老年人比例增大,胆石病发病率也增高。Glenn统计纽约医院的11808例非恶性胆道手术,其中65岁以2434(21%)193065岁以上急性胆囊炎需术者占5.3%,到1970年上升到39%。高志清教授1990年统计,我国老年人结石占胆结石患者的27.4% 。老年人患胆结石有如下危害:
    (1)胆石病常与胆囊炎合并存在:据统计合并有结石的胆囊炎占93.5%其中包括急性发作与慢性炎症改变,因此在诊断和治疗中应注意结石与炎症并存的情况,全面考虑,整体处理。
    (2)临床表现不典型:由于老年人机体反应能力差,对痛觉感应和应激反应较迟钝,临床表现常不典型或与实际病变不符;如可不发热,缺乏明显的胆绞痛,部分病人甚至没有明显压痛等。有的病人即使发生胆囊坏疽穿孔仍无明显腹肌紧张,甚至已出现黄疸和休克时亦无相应的临床症状和体征,血象和体温升高亦不明显,不易引起重视,直到胆囊坏死穿孔、急性腹膜炎、甚至出现中毒性休克时,才被注意,此时往往失去了治疗的机会。因此如老年患者无腹痛或腹痛不剧烈,体温、白细胞不增高并不能排除该病,而应仔细考虑,全面分析,作出正确的判断,以免延误诊断。
    (3)病情演变复杂:老年患者自身控制感染能力差,加之胆囊动脉为终末动脉,多有硬化,在结石嵌顿梗阻时,可压迫阻止回流,致胆囊充血、水肿,极易发生坏死、积浓、穿孔;或者发展为慢性炎症,可使胆囊缩小、纤维化、粘连等使胆囊丧失功能,成为终生炎症病灶。由于老年胆石病病史长可反复发作而致胆囊萎缩和局部粘连,致解剖关系不清,易造成误伤和增加手术的危险性。
    (4)并存病多:老年胆石病病人多并有内科系统疾病,增加了本病的治疗难度。据统计约有一半以上老年胆石病有并存病,其中以心血管系统占首位,常见的有心律不齐、冠心病、高血压、肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病等。老年胆道疾患病人由于病史长、反复发作,肝脏常有不同程度损害;又因多有动脉硬化、胆囊动脉属于终末支,炎症不易局限而致弥漫性腹膜炎;并存高血压、心脏病患者,平时症状轻微,在麻醉及术中可能出现明显异常或意外;有慢性呼吸系统疾病者,术后肺部并发症明显增加;并存糖尿病时对感染难以控制,术后易产生伤口感染、裂开等并发症。这些病降低了老年人的抵抗力和耐受手术的能力,给治疗带来很大困难。详细询问病史、全面体检、注意发现有无内科疾病、充分估计其危害性,全面估计各个脏器的功能,对有效地防治胆石病及其合并症有极重要的意义。
    (5)易导致MSOF的发生:由于老年人常存在或潜在有脏器功能不全的危象,在发生感染或休克的情况下,极易发生多系统器官功能衰竭(MSOF)。因此在治疗中需密切注意心、肺、肝、肾功能的耐受力,及时调整治疗方案并给予应有的重视。

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