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胆石症手术的并发症
来源:本站整理  发布时间:2008/9/4 16:57:26

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1什么是医源性胆管损伤?
    医源性胆管损伤是指因外科手术或与手术有关的因素所致术后乃至术后相当长的时间出现的肝外胆管狭窄。它常由于肝外胆管损伤引起。这种情况也称之为损伤性肝外胆管狭窄、医源性胆管损伤或医源性胆管狭窄。病人可表现为梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎及肝内胆管结石。大多数病人需要再次手术,解除狭窄,通常胆汁引流,方可消除症状。
   
2胆囊手术后是否会有后遗症?
  有些人认为胆囊是人体的一个器官,或认为人体内没有一个器官是多余的,切除胆囊后会不会有什么不利的影响?目前普通外科的学者认为胆囊切除后不会有任何后遗症。因为大部分患有结石的胆囊,已失去了正常的收缩和储存功能,并且经常有右上腹隐痛不适的感觉,故没有必要再保留胆囊。切除胆囊后只能消除由此引起的不适症状,不会有后遗症。个别病人手术后短期内有轻度腹泻和伤口不适等症状,不会影响正常生活和工作。
 
3胆囊切除术后综合征(PCS)是怎么一回事?
    胆囊切除术后,有一部分患者有上腹部痛,消化不良等症状,其症状的发生有胆道外疾病,有胆道本身的原因,有的为功能疾病,也有器质性病变所致。在这些患者中,约有25%的表现为原因不明。疼痛发作难以忍受,而且药物和外科治疗也难以奏效,故本病在病因、诊断及治疗上存在许多争论。胆囊切除后可由多种原因引起上腹部疼痛等症状,但根据器官部位和病理进行分类,不外有以下几种原因。
    (1)胆道以外的原因:①器质性原因:反流性食道炎、溃疡病、结肠或泌尿道疾病、慢性胰腺炎、心脏或胸膜疾病、贲门失弛缓症、十二指肠憩室、肝脏疾病、脊柱骨关节炎、腹膜后纤维化、横结肠癌、术后粘连及疤痕病变②非器质性原因:结肠激惹、精神障碍。
    (2)胆道本身的原因:①器质性原因:残留结石、肿瘤、胆管十二指肠瘘、胆囊管过长、胆囊管残端神经瘤。②功能性原因:代谢紊乱、功能障碍。
 
4如何鉴别胆道胆囊术后综合征是器质性疾病还是功能性疾病?
    大多数作者认为,在诊断为所谓PCS患者中,约有40%70%ERCP下可发现胆道器质性病变,包括结石复发、肿瘤、狭窄等。Lasson认为,凡有器质性胆道疾病者,其症状发作时都表现有胆道梗阻症状,如发热,胆管炎,黄疸,淀粉酶和转氨酶升高等。
    胆道功能性疾病,也就是引起胆囊切除术后综合征的真正原因。它与以下因数有关:
    (1)胆汁代谢障碍,胆囊切除后,胆酸池减少,次级胆酸增加,有报告可增加结肠癌的发生率。
    (2)胆道系统对胆囊收缩素的敏感性增加。
    (3)残留胆囊管过长。
    (4)胆囊管残端神经瘤
    (5)功能性乳头狭窄及运动功能紊乱。
     以下检查有助于诊断和鉴别诊断本病:胃肠道钡餐、静脉胆道造影、PTCERCP。目前大多数作者主张ERCPPCS患者为首选。ERCP可排除胃十二指肠疾病,又可显示胆道和胰管情况,并可测定胆道压力和括约肌张力。超声波检查;具有无创伤痛苦,简便等优点,所以对于PCS患者,应首选B超检查,若伴有梗阻症状,可再行ERCP检查。
 
    治疗
 
5胆囊切除后综合征如何治疗?
    (1)饮食和情绪的调节,Lasson报告65PCS患者,其中33例疼痛发作与饮食和情绪有关,所以,保持良好的情绪,避免生、冷、硬及脂肪食物可减少疼痛发作。
    (2)药物治疗:硝酸甘油:为首选药物,硝酸甘油舌下含化,通过扩张胆管和松弛括约肌使疼痛缓解,但此药对少数病人可产生严重头疼等副作用;解痉药:为第二首选药;止痛药:不同类型的止痛剂也有一定疗效。孕酮激素:对部分病人有效。但需长期服用。胆酸代谢药和胰酶需长期服用。前列腺素抑制剂对部分胆管炎也有效。
    (3) 介入治疗:其治疗机理为;ERCP显示有些患者有十二指肠乳头狭窄,胆汁有延迟排泄的征象,有些患者胆管压力显著增高,部分患者对胆管容量变化高度敏感。外科或内窥镜下括约肌切开或成形对部分病人有效。
    内窥镜下括约肌切开术,对部分病人有效,术后并发症为5-10%
    内窥镜下气囊扩张术,对少数病人有效,但需反复进行。
    外科手术:包括十二指肠乳头括约肌切开或成形术及隔膜切开术等,但术后并发症比内窥镜高。
    诊断胆囊切除术后综合征,必须排除胆道外器质性和功能性原因及胆道本身器质性原因,对有胆道梗阻症状者,应首选ERCP检查,对无梗阻性PCS的患者,应进行长期的药物治疗,药物治疗无效,可选用介入治疗。
 
6腹腔镜胆囊切除术(LC)的并发症有多高?
    LC在美国已成为症状性胆石症的首选治疗,美国学者等在19911月和5月两次向全国50州和波多黎各岛429250张床位以上的医院发出调查表,结果有1750家医院作了回答。调查结果:⑴共77604例,其中610家医院尚未开展LC。在开展的医院中,共有5358位外科医师参加操作。施行1-99例、100-249例、250-499例和500-1200例的医院分别占77.2%16.9%4.8%1.1%;⑵并发症 1586例(2%),其中95例需再次手术处理;⑶死亡率 九家医院共报道术后死亡33例(0.04%),其中18例死亡与手术操作有关,余15例死亡系非技术性因素,如心肌梗塞、肺栓塞和肺炎等。腹膜后大血管(主动脉、下腔静脉、髂血管)损伤的死亡率为8.8%,肝动脉或门静脉损伤的死亡率为4.1%,而胆管损害的死亡率为1.6%
我国全国性的调查,LC的总死亡率为0.04%,并发症率为2%,其中要再次剖腹处理。值得注意的是较大胆管损伤率达0.6%,在已行100例以上的医院中该并发症就较少见,半数的胆管损伤在术后发现,多需作吻合修复。52%医院选择性做术中胆道造影,而31%医院常规做术中胆道造影。术后胆漏达0.3%,多来自胆囊管。肠道和血管损伤分别占0.14%0.25%,无死亡率。
 
7为什么会发生胆道残留结石?
    胆管残留结石是指胆道手术后,结石未能完全取净,使少部分结石残留在胆道内。

  (1胆道术后残留结石的发生原因 国内报道肝外胆管残留结石的发生率为39.9%。究其原因有不少手术者往往满足于取出一,二枚较大结石,未能仔细探查位于十二指肠后面的下端总胆管。尤其是壶腹部的较小结石可移动漂浮在胆汁中,探条或导尿管可把结石挤在一边,造成胆道探子或导尿管头端已顺利通过奥狄氏括约肌开口的假象。如作kochen切口(升结肠旁后腹膜切口)游离十二指肠暴露总胆管下段进行探查,常可发现较小的结石。有时松散的混合型结石或胆色素结石经手指触摸探查而解体,但以后又可集合成块,仍有结石残留,术中左右肝管的探查往往是盲目操作。虽然而术前有B超或其它检查的资料,但术中无法确切了解有无结石。因此不能避免肝内胆管结石在术后漂移至肝外胆管。肝内胆管残石发生部位频率依次为右肝管,左右肝管兼有和左肝管。有的作者认为肝内胆管结石无论采取哪一种术式,其残石发生率仍高达96%

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