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胆石症手术的方法
来源:本站整理  发布时间:2008/9/4 16:56:56

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1什么是胆囊切除术?
    1880Halsted施行了世界上第一例胆囊切除术,至今胆囊切除术已有一百多年的历史。实践表明,胆囊切除术是治疗胆囊炎最有效的方法,虽然而近三十年来出现了许多治疗胆囊结石的新方法,但目前为止仍无一种方法能取代胆囊切除。胆囊切除术:在患者右上腹部取一切口,进入腹腔将胆囊完整的切除,仅残留0.5cm的胆囊管。胆囊切除术是胆囊结石、急性胆囊炎的主要外科治疗方法,可彻底消除病灶,手术效果满意。但非结石性胆囊炎切除效果不及有结石者,故宜取慎重态度。胆囊切除后,胆管可代偿性扩大,对生理影响不大,仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱,所以正确的胆囊切除对病人无害。
    适应证 急症手术:(1)胆囊肿大及压痛明显(或胆囊肿块)胆囊的张力比较高者;(2)腹部压痛、腹肌紧张、有明显腹膜刺激征者;(3)有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎表现者;(4)患者有寒战、高热,中毒症状明显,白细胞计数在20´109/L以上者;(5)经非手术治疗,病情未见好转,反而加重者。择期手术:(1)胆囊结石,有反复发作史;曾因胆囊炎,胆囊积脓、坏疽、穿孔而施行胆囊造瘘术仍有症状者;(2)原发性胆管结石症,经非手术治疗无效,且病情与症状严重者;(3)胆囊畸形、憩室、扭转等且有明显症状者;(4)胆囊外伤、穿孔;(5)胆囊良性或恶性肿瘤。
    禁忌证 对有下列情形者,一般不宜手术:(1)胆囊结石无明显症状的老年患者,合并其他器官(心、肝、肺、肾等)严重疾患者;(2)胆道功能失调,虽有类似胆绞痛发作,但经静脉造影及B超检查正常,未显示其他病变者;(3)慢性无黄疸型肝炎病人,有慢性胆囊炎症状,但胆囊功能尚属基本正常者。
 
2什么是小切口胆囊切除术?
    小切口胆囊切除术是一种经一小切口进行的开放式胆囊切除术。Dubois1982年首次报道该术式,近年来国内一些医院也开展了这项手术。小切口胆囊切除术是采用尽可能小的切口,打开腹腔切除胆囊。多数作者报道切开长约4-7cm切口,但也4-10cm2-3cm者。该手术的优点是创伤小,对腹内脏器干扰少、疼痛轻、痊愈快、并发症少、住院时间短、恢复工作快。缺点为对腹腔内其他脏器难以进行细致的探查,手术操作略复杂,对医生技术条件要求高,适应证要求严,如对胆囊周围粘连严重和肥胖者以及有胆道结石者难以进行成功的手术。小切口胆囊切除术适应证为慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、局部粘连不严重和非过度肥胖者。
   
 
3什么是胆囊造瘘术?
    胆囊造瘘术是在胆囊壁上切一1 cm 左右的小口,取净胆囊内的结石,然而后放置一引流管,将胆汁引流出体外,以保证胆囊壁上切口愈合。胆囊造瘘术:近年已不常用,仅适合胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大,可能误伤胆(肝)总管等重要脏器者;胆囊周围脓肿;胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎;病情危重者;或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本手术目的是切开胆囊减压引流、取出结石,渡过危险期,以后再酌情行胆囊切除术,因此,病人可能蒙受再次手术之苦,故不可滥用。
 
4什么是经皮胆囊碎石术?
    病人在硬膜外麻醉下,应用经皮胆囊碎石镜行经右上腹部皮肤戳孔,并穿刺入胆囊,将结石夹碎取出。碎石完成后,胆囊腔内放置T型管,部分病人置气囊导管,从进镜口引出。术后15天左右,经B超及引流管造影检查后,拔除引流管。经皮胆囊碎石术自1988年首先报告成功应用治疗胆囊结石以来,国内已逐步开展。实践证明,如适应证选择恰当,这是一种安全、近期疗效好、痛苦小、深受病人欢迎的疗法。结石残留是该法的主要问题。必须掌握好术前影像学检查,应根据口服法胆囊造影及B超检查选择胆囊功能正常病例进行该项手术。多发小结石,尤其直径0.5-1cm的结石,术中易滑入胆囊管及隐藏在胆囊颈部粘膜中而被遗留。为此在腔内操作时须小心细致、反复观察。术中利用冲入的盐水使整个胆囊腔扩张,细致观察胆囊颈部及喷胆汁情况,可减少结石残留。胆囊呈双腔,葫芦状或胆囊内有隔膜形成双腔畸型者不宜行此手术。
  
适应证
 
5胆总管括约肌切开术和成形术
    适应证;(1)胆总管结石嵌顿于壶腹部,通过胆总管切口无法将其取出者;(2)不能取净的肝内胆管结石和胆总管泥沙样结石淤滞者;(3)胆道手术后有残余结石且易反复发作者;(4)胆管结石伴有胆总管下端狭窄者;(5)原发性十二指肠乳头及胆总管开口狭窄;(6)复发性胆管炎,考虑括约肌痉挛为发病因素之一者;(7)伴有胆总管括约肌狭窄的慢性复发性胰腺炎。
    由于胆总管括约肌切开后,消除了括约肌的闸门作用。因此,有利于胆管内的结石不断排出而不致发生梗阻。但另一方面,十二指肠的液体和食物、细菌等也可在十二指肠压力作用下逆流入胆道,从而使部分患者手术后间断发生腹痛、发热、黄疸等胆道感染症状。当发生这种情况时,使用抗生素或口服中药复方大柴胡汤常有较好疗效。
 
6什么是胆管空肠吻合术?
   如图所示   胆总管空肠Roux-Y吻合术是将胆总管横断,缝合关闭胆总管下端,然而后将十二指肠下端25cm-30cm处空肠横断,远段空肠与近侧胆总管断端吻合,再将近端空肠的断端与远端空肠侧壁吻合,使空肠形成“Y”字形。胆管空肠RouxY吻合术,是在胆肠吻合术的基础上演变出来的一种胆汁内引流术式。确切地说,RouxY吻合最早是用于胃肠道的重建手术,后沿用于胆肠吻合手术,有许多优点,解决了以往内引流术所难以解决的几个问题:手术后逆行感染问题,“盲端综合征”问题,高位的胆管及肝内胆管的内引流问题。从生理角度看,RouxY术后,胆汁不能进入十二指肠,使上消化道在胃酸刺激下易发生溃疡。胆汁不经过十二指肠对肠道的分泌吸收也有一定影响。但由于胆道重建及肠道重建,有两个吻合口的存在,因此产生吻合口瘘的机会也就增多;手术操作比较复杂,有一定的技术难度,年老体弱、营养状况不佳、一般情况差及胆道在急性炎症期的病人均不适合这种手术。
    适应证:(1)胆总管下段梗阻合并有肝内胆管二级分支以上的狭窄,难以用手术矫正者。(2)慢性复发性化脓性胆管炎,胆总管明显扩大者。(3)复发性胆管结石,胆管明显扩大者。(4)肝内胆管结石及慢性复发性化脓性胆管炎,主要肝管内结石已经清除,但在二级以上的肝胆管仍残存有结石者。
1肝脏
2胆管近端
3近端空肠
4远端空肠
5胆肠吻合口
6空肠空肠端侧吻合口

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