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关于胃瘫
来源:本站整理  发布时间:2010/9/8 22:26:51

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   胃瘫是腹部手术,尤其是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见并发症之一,是指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征,胃瘫一旦发生,常持续数周甚至更长时间,目前尚缺乏有效治疗方法。术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍的主要原因。消化道造影和胃镜检查是诊断本病及与机械性梗阻鉴别的重要方法。采取非手术治疗一般均可治愈,针对胃排空动力学机制的改变采用促胃肠动力药物可能收到较好的疗效。胃瘫的临床重要性在于有时会被误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻而采取再手术治疗,因此,正确地诊断和治疗胃瘫,对避免盲目再手术,减轻病人痛苦具有重要意义。

    本病发病机制尚未完全明确,可能的原因有多种:1 由于胃大部手术切除了远端胃、幽门,胃的完整性受到破坏,整个消化道内环境改变、紊乱,导致胃蠕动节律失常、胃动过速,产生逆行蠕动波,减弱了残胃的收缩, 丧失了对食糜的研磨功能。术后残胃和远端空肠的正常运动功能受到影响,空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加,干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动,致使胃排空失调。胃镜检查见胃内粘膜及吻合口水肿对胃排空也有影响,但胃镜可顺利通过证明吻合口水肿并非造成胃瘫的主要原因。   2 手术本身可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统,使胃肠交感神经活动增强。激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力,还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌细胞收缩。近年研究表明迷走神经的损伤导致残胃运动减弱,影响术后胃张力的恢复,降低胃的储存和机械性消化食物的能力。   3 胃肠道激素分泌紊乱导致胃排空延迟亦是可能的原因。胃远端切除和胃空肠吻合术后胆汁返流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶分泌与粘膜损伤等变化干扰胃的正常功能,加重了吻合口和残胃粘膜炎症和水肿。Coimbra CR研究发现IL-1β在术后胃排空障碍的发生中起着重要作用,但仍有待深入进行。   4 术前营养不良病人胃瘫发生率比较高,营养较差,如贫血、低蛋白血症,术后胃壁及吻合口水肿较多见。糖尿病是引起胃瘫的基础疾病之一,这主要是糖尿病可致供应内脏的植物神经病变及自主神经病变,使胃张力减退、运动减弱。   5 术前有胃流出道梗阻者较之无梗阻者胃瘫发生率高。胃大部切除术后B-Ⅱ式吻合较B-Ⅰ式胃瘫发生率高,这可能是B-Ⅰ式吻合更符合生理状态,胃肠运动更协调,另外端端吻合较端侧吻合更快地使胃肠动力恢复正常也是因素之一。Divita的研究表明在行胃肠吻合数年后,B-Ⅱ式吻合病人的胃蠕动呈痉挛而不协调,而B-Ⅰ式吻合的病人胃蠕动则协调有效。   6 术后腹腔感染、胆汁返流、吻合口水肿或残胃炎等加重了胃瘫的临床表现并延缓了排空时间,患者对手术恐惧及焦虑状态亦对胃瘫的发生有一定的影响。
    本病属功能性病变而非机械性梗阻,一经确诊主要应采用非手术治疗。   
1 严格禁食、禁水,持续胃肠减压,一旦胃瘫诊断明确,胃管不要轻易拔除,最好于症状缓解确定无疑后再拔除,否则可能延长恢复时间。高渗温盐水或普鲁卡因洗胃,可减轻吻合口水肿。   2 补液,维持水、电解质及酸碱平衡。   3 给予PN或TPN,补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素,纠正负氮平衡,酌情输全血、血浆或白蛋白。Casaubon PR 认为静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力。其机制可能与抑制迷走神经兴奋、刺激胆囊收缩素(CCK)分泌有关。另外,肠内营养支持不失为一种治疗胃瘫有效手段,术前与胃管一起将鼻饲管插入胃中,术中将此管插入吻合口远端约20cm处,或术后胃镜检查时在胃镜帮助下将鼻饲管插入流出道15-20cm,用于输注营养液,可促进残胃功能恢复,改善机体营养状态。   4 胃肠动力药物的应用  甲氧氯普胺为多巴胺-2受体(DAR2)拮抗剂,作用于平滑肌可促进胃排空,可以减少胃酸返流。一般用量为10-20mg,每6-8小时1次,肌注或经胃管内注入。  多潘立酮为选择性周围性DAR2拮抗剂,通过阻断外周靶器官的DAR2发挥其促胃动力作用,增强胃蠕动,协调胃肠运动促进胃排空,减少食物运动时间。 一般剂量10-20mg,每6-8小时1次。  西沙必利为5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂,作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5-HT4受体,促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱,促进平滑肌强烈收缩,加快胃排空和协调胃肠运动,对治疗胃瘫有较好效果。多用5-10mg,每6-8小时1次。  红霉素为大环内酯类抗生素,已于临床应用数十年,Petrakis J报道将其作为促进胃肠动力的药物,发现其具有胃动素相似的作用,但无刺激胃分泌的作用,能引起MMCⅢ相强烈收缩,促进胃排空,可明显减轻胃潴留。   新斯的明为拟副交感神经药物,有明显促进胃蠕动作用。常用剂量为0.5-1.0mg,肌注,每日2次。   Vaezi MF ,Tomita R报道称启动因子Cisapride可保持残胃张力,改善固体食物排空,减轻餐后腹部胀满感,剂量为15 mg/天 。   5 静滴氢化考的松或地塞米松,减轻吻合口水肿。   6 胃镜治疗,胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助,同时对胃壁也是一种适度刺激,有些病人经胃镜检查后病情很快好转,可能为胃瘫发生机制中主要因为吻合口附近局限性肠麻痹或空肠输出袢痉挛所致,通过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而使病情好转。此外,还可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持。因此,胃镜不仅是检查方法,同时也是一种有效的治疗措施。因病例数尚少,还需更大宗的病例数加以证实。   7 有尿病及低蛋白血症病人应同时给予治疗纠正,Takahiko等认为血糖≥10mmol/L时,可导致胃电节律失常及胃内压降低,使胃排空延迟,因此,应监测并控制血糖平稳。   8 中药治疗,可于胃管或鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复。   9 心理安慰,鼓励患者配合治疗,由于患者恶心、呕吐明显,时有顽固性呃逆,长期不能进食,需大量补液,多有焦虑、害怕、消极悲观情绪,应耐心向患者解释,消除其紧张心情和恐惧心理。另外,施术者本身对手术应充满信心,能耐心坚持等待一段时间,这为保守治疗提供前提条件。   10 手术治疗,关于再次手术,一般情况下一旦诊断明确,应坚持积极的非手术治疗,多数病人在3-5周内恢复,再次外科手术需谨慎。因为胃切除术后残胃排空延迟只是功能性的,本身并无器质性病变,过早手术探查往往不能发现梗阻因素,反而使病人受到不必要的损伤,增加术后并发症和病死率,加重无张力残胃的排空障碍,延长病程时间。只有上述内科治疗均无明显效果,在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者,才考虑再次手术探查。如决定手术治疗,通常采取全胃切除术。
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