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几个反例但值得深思
来源:本站整理  发布时间:2010/6/21 20:24:24

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做一个好的外科医生,须有老虎的胆、雄鹰的眼、慈母的心。对待每一例手术,不因简易而大意,不因复杂而惧怕,自信不鲁莽,胆大不粗心。
“树立自信+勤奋=成功、成绩、成就,
过于自信+鲁莽=失败、失意、失去。”
————外科生涯体会

拟报告2例晚近所见胆囊切除致胆管损伤病例,再次给中青年医师一个警钟,过于自信就会酿成“意外”、教训。也衷心的希望广大医师们共鸣,将自己的、他人的教训也说出来(一吐为快)。让我们汲取这些教训,在以后工作中让意外成了意内,让失败变为成功。

例1.男,62岁。因间断性右上腹痛3年,再次发作伴眼黄5天为主诉入院。3年前,无明显诱因感右上腹疼痛,伴恶心,发热,体温最高38°C,在当地医院B超检查发现胆囊结石,胆囊炎,予以抗炎、解痉止痛等治疗,症状缓解。以后间断发作,均能保守缓解。5天前再次发作,并伴有眼黄、尿黄。病后饮食尚好,大便正常。既往有乙肝肝硬化病史6年,“冠心病”10余年,“糖尿病”病史8年,饮食可控制。体检:一般情况良好,巩膜轻度黄染,心肺未见异常;腹软,右上腹压痛,墨菲氏征阳性,肝脾不大。四肢神经系正常。血常规:WBC10.3×109,中性0.78,RBC 3.98×1012,HB 114g/L,PLT 206×109。血生化:总蛋白63g/L,白蛋白31.5g/L,BUN8.0mmol/L,肌酐56.6umol/L,尿酸191.1umol/L,ALT59u/L,AST21/L,ALP66/L,TBIL30.8umol/L,DBIL19.0umol/L。血淀粉酶:26U/dl。肿瘤标记物:AFP3.42ng/ml,CEA0.56 ng/ml,CA-199:7.12 ng/ml。凝血功能正常。彩超:肝大小正常,内回声均匀,肝内胆管轻度扩张,胆囊80.6×43.5mm,壁厚4.0mm,内有数个强回声光团,伴声影,较大的约10.2×8mm,肝总管轻度扩张,内回声清晰。CT检查结果基本同上。经积极抗炎、保肝利胆等治疗,于入院第7天在全麻下行胆囊切除术(UC)。开始由主治医师、住院医师施术,术中见,肝略大,为小结节型肝硬化状,胆囊约6.8×5.5cm,壁厚,内可及多枚结石。局部粘连较重。试行分离出胆囊管,见“胆囊管”与“胆总管”并行较长,未在意,随予以切断结扎,紧贴肝脏处理“胆囊血管”,切除胆囊。检查创面发现:胆总管被结扎,肝总管已切断,肝右动脉已切断结扎。上级医师上台行肝总管空肠Roux-y式吻合术毕。术后病人并发急性肝坏死,肝肾综合征,抢救无效死亡。
本例实为结石性胆囊炎的一种特殊类型——Mirizzi综合征。因术者认识不足,又比较自信,以至把门静脉当成胆总管,胆总管当成胆囊管,处理同时又损伤肝动脉。虽行胆肠引流解决了胆汁引流问题,但病人肝脏不好,肝右动脉结扎后,发生了急性肝坏死,最终导致病人死亡。实为惨痛教训。

例2.女性,72岁。因发现胆囊结石20年,右上腹钝痛2月为主诉入住某院。20年前体检发现胆囊内多发结石,因无明显症状,未予特殊治疗。近2月,出现右上腹钝痛,向右背部放射,曾有发热,对症治疗缓解。此次拟手术而住院。平素健康,无“肝炎”、“糖尿病”、“高血压”等病史。查体除右上腹深压痛外,其他未见异常。血尿常规、肝功、肾功、凝血功能均正常,超声见胆囊53×46mm。壁厚6.0mm,内充满结石,未见液性回声,肝内外胆管无扩张。积极术前准备后行腹腔镜胆囊切除术(LC)。术中见,胆囊与胃、大网膜、肝脏粘连较重,逐步分离粘连,胆囊较小,底部已穿孔,与网膜间形成一小脓肿,胆囊内充满结石。因胆囊三角解剖困难,逆行切除胆囊,电凝胆囊床时,见有胆汁流出,细看发现有2个小孔向外流胆汁。遂请他院上级医师上台,开腹见肝门部三个管孔(左、右肝管、右后叶肝管),胆总管远端已夹闭。肝门附近慢性炎症增生较明显,三管相距较远,故行肝门空肠Roux-y式吻合术毕。术后恢复良好,2周经T管造影,吻合口通畅,无渗漏,肝内胆管显影好。病人远期疗效在随访中。
本例属结石性萎缩性胆囊炎,由于壁厚、钙化较重,有人称之为陶瓷样胆囊。若再有胆囊管变异,手术切除是有难度的,行LC难度更大。本例局部粘连较重,底部已穿孔形成脓肿,胆囊三角解剖困难,逆行切除过程中很容易损伤胆管。术者腹腔镜操作相当熟练,但过于自信,未及时开腹,以致严重胆管损伤。远期并发症有无及程度尚不能完全预测,教训也很深刻。

此内容来源于网络,供借鉴参考

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