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肝门部胆管癌根治术
来源:本站整理  发布时间:2010/6/21 19:51:27

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        肝门部胆管癌根治术
        患者男性,70岁,因“黄疸一月”住院。

        001向下游离十二指肠球部,在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部,可从胰头上掀下,此处游离时有些人较易出血,可先引线结扎再切断。

        002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉,这样便于将肝动脉牵起清扫。
  在门静脉(箭)右侧掏出胆总管予以切断,这样便于向上掀起胆管进行清扫。
  胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的,这里是我们清扫范围的下限;清扫的上限就是肝门顶端;清扫的左侧界限是肝总动脉根部。
  在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除,如果断了胆总管,向上清扫到肿瘤发现不能切除,那将较为被动。
  但是,如果不切断胆总管,一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉,并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料,必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况 就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管 
 

        003向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支,两侧有少量属支,较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。

  004全层剥下胆囊清扫右肝门(箭)。
  胆囊应全层剥下,如为胆囊癌,则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。
  胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门,便于清扫。
  血管钳下面为胆囊床,有一处黑斑为电刀烧焦所致,结合后面肝切除后的照片,发现胆囊床已被切除一半,有的网友认为左半肝切除不够,实际上已经够了。
  必须强调:左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同,并非千篇一律,此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加,术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。 

 

  005在右肝门清扫出右肝动脉(蓝箭),肝总管(绿箭)掀向前侧。
  在右肝门处,一般动脉居中,右肝管在前,门脉右支在后;切开右肝管一般不致损伤右肝动脉,这一点与左肝门不同,沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。
  注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除(肝外处理右肝门)很有帮助。 
 

  006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门,悬吊右肝管以备切断(注意右肝管有2根牵引线)。很遗憾这张照片没拍清楚,而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚,不然可很好地显示右肝门。
  右肝门在肝外是很短的,右肝管仅0.8~1.0cm左右(门脉右支、右肝动脉较长),去除覆盖在右肝门前侧的肝组织向肝内分离,可增加右肝门的显露。行右半肝切除时,为避免损伤左肝门,常需如此操作以策安全。

  007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。只要找好间隙,门静脉清扫是较为容易的,将其悬吊更利于清扫;一次我们未曾悬吊,以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞,出血汹涌,用手指捏住出血处,远近侧各夹一只无损伤血管夹(哈叭狗),然后将其修补。因此手术室备有血管器械是很重要的。 

 

  008悬吊肝总动脉准备清扫。如果不断胃十二指肠动脉,要想牵起HA自如地清扫并不容易,这就是断胃十二指肠动脉的原因。
  清扫肝动脉需要足够耐心,越向肝门靠近,肝动脉分支越细,此时更需要耐心。损伤肝动脉有时是十分可怕的,以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果的教训。 

 

  009清扫出三支肝动脉及门静脉左右支。清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之,术前一定要仔细读片,了解肿瘤是否侵犯PV。如侵犯一侧,可考虑联合该侧半肝切除;如严重侵犯,则只能姑息手术。


  010联合左半肝切除后,右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门,可见门静脉左支断端(箭)。从病人左侧拍摄。
  术中断右肝管时,估计断端距肿瘤约有8mm,但切下来之后,尤其再浸入福尔马林,右肝管将明显回缩,故在最后行胆肠吻合时,宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查,以便了解切断有无肿瘤残留。
  遗憾的是我们没有这样做。
  该病人正好在右肝管分叉处切断,右肝管有三支,将其分隔切开成形。 
 

此内容来源于网络,供借鉴参考

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