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第十章 腹部创伤
来源:本站整理  发布时间:2008/9/5 14:09:27

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第一节 概述

  一、发生率及死亡率

  腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤,其发生率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%;在战时约占5%~8%,在对越自为反击战中为4%。

  腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤,发果只有单纯腹壁外伤,对伤员生命没有多大威胁,而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克,感染与腹膜炎,病情多危重,如不及时诊治,则危及伤员的生命,其死亡率可高达10~20%,因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。

  腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系,伤后二小时内获得正确治疗者,90%可望治愈,随着时间的延迟,死亡率明显增加。故要降低死亡率,首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间,同时要提高抢救及诊治技术,防止漏诊。

  二、分类及其特点

  腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类:

  (一)开放伤,以战时最多见,主要是火器伤引起,亦可见于利器伤所致。如为贯通伤,则有入口和出口,盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类,前者是指腹膜已经穿通,多数伴有腹腔内脏器损伤,后者是腹膜仍然完整,腹腔未与外界交通,但也有可能损伤腹腔内脏器。

  (二)闭合伤,系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起,也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较,闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为,开放性损伤即使涉及内脏,其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口,要确定有无内脏损伤,有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损,很可能贻误手术时机而导致严重后果。

  三、临床表现

  单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻,常见为局限性腹壁肿、痛和压痛,有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心,呕吐或休克等表现。

  伴有腹腔内脏器损伤时,其临床表现取决于受损脏器的性质和受损程度不同而异、大体上说,腹内实质性脏器(肝、脾、肠系膜等)破裂的主要临床表现是内出血,常表现以休克为主,腹内空腔脏器损伤(肠胃、胆囊、膀胱等)破裂的主要临床表现是腹膜炎等。

  (一)全身情况:伤员常处于过度精神紧张状态,面色苍白,出冷汗和皮肤发凉,一般并无意识障碍;如果伤后出现意识障碍,应考虑到是否并发颅脑损伤。腹部损伤的早期,即使无内脏伤,由于剧烈疼痛可出现脉率加快,血压暂时升高,但休息后可恢复正常。如果伤及内脏,则随着出血量的增加,脉搏又逐渐加快,变弱,血压也随之下降,最后出现休克。胃肠道破裂对脉搏,血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂,腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激,早期出现脉率加快,血压下降等休克表现,但经过短时间后多可好转,随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化。回肠,结肠破裂,由于肠内容物刺激性较小,早期可无血压,脉搏改变。

  (二)腹痛、腹内脏器伤除少数因严重脑外伤,休克者外,都具有腹痛症状,发生率为95~100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛,即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位,常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。

  (三)恶心呕吐、空腔脏器破裂,内出血均可刺激腹膜,引起反射性恶心,呕吐,细菌性腹膜炎发生后,呕吐是肠麻痹的表现,多为持续性。

  (四)腹胀 早期无明显腹胀,晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后,腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛,也可反射性引起肠麻痹,腹胀和腰痛等症状。

  (五)腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外,其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处,往往是损伤脏器所在部位。

  (六)肝浊音界消失 肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义,多表示空腔脏器破裂,气体进入腹腔形成膈下积气。

  (七)移动性浊音 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音,这是因为脏器附近积存凝血块所致。

  (八)肠鸣音减弱或消失 早期由于反射性肠蠕动受抑制,晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。

  四、诊断

  了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容,但有时因伤情紧急,了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施(如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等)同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤,首先应确定有无内脏损伤,再分析脏器损伤的性质,部位和严重程度,同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤,以便早期作出正确诊断,及时治疗。

  (一)闭合伤

  1.有无内脏伤 多数伤者由于临床表现较为典型,要确定内脏是否受损一般并不困难,但是不少伤者诊断却并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者,为了解决这方面的困难,进行短时间的严密观察是十分必要的。值得注意的是:有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤,致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖,或因伤者,陪伴者,甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况。例如,合并颅脑损伤时,伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状;合并胸部损伤时,因引人注目的呼吸困难,使人们的注意力被引至胸部;合并长骨骨折时,骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊,必须做到:

  (1)详细了解受伤史,包括受伤时间,受伤地点,致伤条件,伤情,受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时,应向现场目击者或护送人询问。

  (2)重视全身情况的观察,包括脉率、呼吸、体温和血压的测定,注意有无休克征象。

  (3)全面而有重点的体格检查,包括腹部压痛,肌紧张和反跳痛的程度及范围,是否有肝浊音界的改变或移动性浊音,直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤。

  (4)进行必要的化验检查。腹内有实质性脏器破裂而出血时,红细胞、血红蛋白,红细胞压积等数值可见下降,白细胞计数则略见升高,空腔脏器破裂时,白细胞计数可明显上升。尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时,血尿淀粉酶数值多有升高。

  当有以下情况时之一者,应考虑有腹内脏器损伤。

        ①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克);

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