医学进展
 
 普通外科网上教程
 
 肝脏移植网上教程
 
 肝病与肝移植指南
 
 胆结石百问百答
 
 病例讨论
 
 住院小常识
 
 
  您当前的位置:首页 → 知识园地 → 普通外科网上教程
 
第十一章 结肠癌、直肠癌
来源:本站整理  发布时间:2008/9/5 14:07:31

减小字体 增大字体

    结肠癌和直肠癌在我国的发病率有增高的趋势,仅次于胃癌、肝癌、食管癌。成年人多见。与其它消化道癌肿比较,生长比较慢,转移也比较晚。大肠癌约一半发生在直肠,其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠依次减少。发病原因与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。与饮食结构的关系,主要是致癌的物质如非饱和多环烃类物质的增多,以及在结肠滞留过久,与粘膜接触的机会较多有关。因此认为与少纤维、高脂肪饮食有关。此外少数有家族性,可能与遗传因子有关。

第一节 结肠癌

  一、病理

  1.肿块型(菜花型、软癌) 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大,呈半球状或球状隆起,易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高,侵润性小,生长较慢,好发于右半结肠。

  2.侵润型(缩窄型、硬癌) 肿瘤环绕肠壁侵润,有显著的纤维组织反应,沿粘膜下生长,质地较硬,易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低,恶性程度高,出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。

  3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润,早期即可出现溃疡,边缘隆起,底部深陷,易发生出血、感染,并易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移早。是结肠癌中最常见的类型,好发于左半结肠、直肠。

  (二)组织学分型

  1.腺癌 大多数结肠癌是腺癌,约占四分之三,腺癌细胞可辨认,排列成腺管状或腺泡状,按其分化程度可分为三级,级分化最差,细胞排列为片状或索条状。

  2.粘液癌 癌细胞分泌粘液,在细胞内可将细胞核挤到一边(状似戒指,有称作印戒细胞癌),在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应,癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低,予后较腺癌差。

  3.未分化癌 癌细胞小,形状与排列不规则,易侵入小血管及淋巴管,侵润明显。分化很低,予后最差。

  (三)临床分期

  期(Dukes A期):癌局限于肠壁内
        A0期:癌局限于粘膜
        A1期:癌局限于粘膜下层
        A2期:癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜
    Ⅱ期(Dukes B期):癌侵润至肠壁外
    Ⅲ期(Dukes C期):伴有淋巴腺转移
        C1期:近处淋巴转移(肠旁)
        C2期:远处淋巴转移(系膜)
    Ⅳ期(Dukes D期):已有远脏转移

    (四)扩散转移

  1.大肠癌扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润,并向肠壁深层发展,沿纵轴上下扩散较慢,且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后,常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。

2.结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散,但也有不依顺序的跨越转移。

  1)结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。
        2)结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内。
      3)系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁,也叫中间淋巴结组。
        4)系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。

        癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多,如浆膜下淋巴管受侵,则淋巴转移机会更大。

    3.血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏,后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内,但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致,甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。

  4.侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内,可种植到别处粘膜上,脱落在腹腔内,可种植在腹膜上,转移灶呈结节状或粟粒状,白色或灰白色,质硬。播散全腹腔者,可引起癌性腹膜炎,出现腹水等。

    二、临床表现

    (一)早期症状

    最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状,而后出现排便习惯的改变,如便次增多,腹泻或便秘,便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。

  (二)中毒症状 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收,常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现,其中尤以贫血、消瘦为著。

    (三)肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状,如腹胀,腹痛(胀痛或绞痛),便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛,并可闻及亢强的肠鸣音。

  (四)腹部包块 为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块,质硬,形体不规则,有的可随肠管有一定的活动度,晚期时肿瘤侵润较甚,肿块可固定。

    (五)晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象,以及恶病质,直肠前凹肿块,锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。

  左半与右半结肠癌肿,由于二者在生理、解剖及病理方面的差异,其临床特点也表现不同。

    右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大,粪便在此较稀,结肠血运及淋巴丰富,吸收能力强,癌肿多为软癌,易溃烂、坏死致出血感染,故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。

    左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小,粪便至此已粘稠成形,且该部多为侵润型癌,肠腔常为环状狭窄,故临床上较早出现肠梗阻症状,有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻,出现晚。

  三、诊断

  结肠癌的早期症状多不为病人注意,就医时也常以痢疾肠炎等病处理,一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期,因此,如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时,需作进一步检查。

  (一)X线检查 包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏,随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。

  对有结肠梗阻症状的病人,不宜做全消化道钡餐检查,因钡剂在结肠内干结后排出困难,可加重梗阻。

    (二)结肠镜检查

     乙状结肠镜 直筒式,最长30公分,检查方便,可直视下活检,适合乙状结肠以下的病变。

     纤维结肠镜 长120180公分,可以弯曲,可以观察全结肠,能作电切,电凝及活检,可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。

    (三)B型超声扫描、CT扫描检查 均不能直接诊断结肠癌,但对癌肿的部位,大小以及与周围组织的关系,淋巴及肝转移的判定有一定价值。

    (四)血清癌胚抗原(CEA) 对结肠癌无特异性,其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关,结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值,复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。

     四、鉴别诊断

    (一)结肠良性肿物 病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的结肠袋完整。

[1] [2] [3]  下一页

[ ] [返回上一页] [打 印]
 
版权所有:西京医院 备案号:陕ICP备 06008626
医院电话:029-87275706 医院住址:陕西省西安市长乐西路15号 邮政编码:710032