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第十三章 周围血管疾病及周围大血管损伤
来源:本站整理  发布时间:2008/9/5 13:50:23

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第一节单纯性下肢静脉曲张

    下肢静脉曲张常见,系指下肢浅静脉系统纡曲、伸长和扩张。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都可引起下肢静脉曲张。单纯性静脉曲张,即往称原发性下肢静脉曲张,系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉,少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。

一、下肢静脉的解剖与生理特点

    下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面,分大隐静脉与小隐静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧,经内踝前方、下肢内侧上行,穿过卵园窝,汇入股静脉。在入股静脉之前的57cm一段中,有37个分支,而以5支最为多见,其分别为腹壁浅静脉,旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧,经外踝后沿小腿后外侧上行,在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。在深、浅静脉之间,以及大、小隐静脉之间,有许多交通支静脉相互勾通。大腿部深浅静脉的交通支,主要有位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处;小腿部以内踝交通静脉与外踝交通静脉最为重要。内踝交通静脉有3支,引流小腿下1/3内侧面的静脉血,直接进入胫后静脉。外踝交通静脉较粗大,引流小腿下1/3外侧面的静脉血,直接进入腓静脉。其瓣膜功能不全,与大、小隐静脉曲张的发生和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间的交通支,主要位于膝部附近。

    在下肢深、浅静脉和交通支静脉内,都有瓣膜存在。大隐静脉进入股静脉附近,小隐静脉汇入腘静脉的开口,以及深浅静脉交通支静脉内,均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放,保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若瓣膜发生功能不全,则血液逆流而出现静脉曲张。

    在正常情况下,下肢静脉血的向心回流,依靠心脏搏动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。瓣膜在血液回流过程中,使之单向流动,不致发生返流。

二、病因与病理

    单纯性下肢静脉曲张的发病原因,为静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。静脉瓣膜功能不全的原因,主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷与静脉壁薄弱,是全身支持组织薄弱的一种表现,与遗传因素有关。造成下肢静脉压力持久增高的重要原因,是长久站立和腹腔内压增高。

    在单纯性下肢静脉曲张形成的过程中,静脉瓣膜与静脉壁的强度和静脉压力的高低,起着相互影响的作用。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远,强度愈低,静脉压力则是离心愈远则愈高,因此,下肢静脉曲张的远期进展,要比开始阶段迅速,而扩张迂曲的浅静脉,在小腿部远比大腿明显。在单纯性下肢静脉曲张中,小隐静脉还受到股浅和股腘静脉瓣的保护,不致受到血柱重力作用的直接影响,只有在大隐脉曲张进展到相当程度后,通过分支而影响小隐静脉,才会在小隐静脉分布区域,呈现浅静脉曲张。

    下肢静脉纡曲、扩张,血液回流缓慢,甚至逆流而发生瘀滞,静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变,尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性,被结缔组织替代。部分静脉壁呈囊性扩张而变薄,有些部位因结缔组织增生而增厚,因而血管可呈结节状。静脉瓣膜萎缩、机化,功能丧失。因血流郁滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加,血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织,引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良,抵抗力降低,易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变,多发生在足靴区部的皮肤,一般在病变进入后期才出现。

三、诊断

    (一)临床表现 单纯性下肢静脉曲张的发生,常与职业因素有关,多见于纺织工、理发员、售货员、交通警及警卫员等经常从事站立工作者。早期轻度下肢静脉曲张,可无明显症状。静脉曲张较重时,患者在站立稍久后,病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感,容易疲劳,平卧休息或抬高患肢后,上述症状消失。患者站立时,病肢浅静脉隆起、扩张、纡曲、甚至卷曲成团,一般小腿和足踝部明显,常无肿胀。若并发血栓性浅静脉炎,局部疼痛,皮肤红肿,局部压痛,同张静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后,可形成静脉结石。病程长、静脉曲张较重者,足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂,中发生急性出血。

    (二)下肢静脉功能检查

    1.大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)患者仰卧,患肢抬高,使曲张静脉空虚,在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带,阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立,30秒钟,松解止血带,密切观察大隐静脉曲张的充盈情况:松解止血带前,大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时,大隐静脉立即自上而下充盈,提示大隐静脉瓣膜功能不全,而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。在松解止血带前,大隐静脉已部分充盈曲张,松解止血带后,充盈曲张更为明显,说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前,大隐静脉即有充盈曲张,而松解止血带后,曲张静脉充盈并未加重,说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全,而大隐静脉瓣膜功能正常。

    2.小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能试验 除止血带扎于小腿上端外,试验方法与上述试验相同,结果及意义相似。

    3.深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立,在患肢大腿上1/3处扎止血带,阻断大隐静脉向心回流,然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次,以促进下肢血液从深静脉系统回流,若曲张的浅静脉明显减轻或消失,表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻,甚至加重,说明深静脉阻塞。

    (三)下肢静脉造影 有顺行性与逆行性两种造影方法,对诊断与鉴别有重要价值。一般并无必要,当疑有深静脉病变时,往往多应用。顺行造影,单纯性下肢静脉曲张,见浅静脉明显扩张,交通支静脉可有扩张及逆流,深静脉正常;逆行造影,可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣,并显示大隐静脉近端呈囊状扩张,而股静脉瓣膜无逆流。

四、鉴别

    除单纯性下肢静脉曲张外,深静脉回流受阻或瓣膜功能不全,以及其他病变等皆可引起下肢浅静脉曲张。因此,必须注意与下列疾病鉴别:

    (一)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 多发生在股、腘静脉,主要病变为瓣叶的游离缘松弛下垂,合拢时留有漏斗形间隙,发生血液向远侧逆流。其特点:患肢有较严重的重垂不适及肿胀,行走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重,只有在平卧时才能缓解;因早期破坏小腿交通支静脉瓣膜,常迅速出现皮肤营养不良性变化;小隐静脉瓣膜破坏的发病率,远比单纯性下肢静脉多见;顺行静脉造影,深静脉主干呈筒状扩张,,失去竹节状外形,瓣膜影模糊。逆行造影示造影剂逆流,根据造影剂逆流到达的部位,可以判断病变的严重程度。

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