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胆结石的病因和流行病学
来源:本站整理  发布时间:2008/9/4 17:07:04

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1胆结石在我国的发病率怎样?
     1995年中华外科学会胆道外科学组,报道了来自7个省市、33所医院3911例胆结石手术病例的第二次全国临床调查资料,并与十年前首次调查的结果比较。调查证实:胆石病仍是我国普外临床的多发病,约占同时期普通外科住院患者的11.5%;多见于50岁以上的女性;:男约2.57:1;约80%的单一部位结石分布于胆囊,以胆固醇类结石为主;而以胆色素类为主的胆管结石仅占10%。与十年前相比,胆囊胆管结石从1.51上升至7.361;胆固醇:胆色素结石从1.4:13.4:1。调查还发现:上述关于结石类型及结石部位上的变化与近十年来胆道蛔虫及胆道感染率的显著下降及饮食结构的变化有关。
    重庆刘长安等人统计了重庆地区近二十年来胆石症发病率的变化,并分析了原因:  
    (1)胆石症病人逐年增多 从前十年收住院胆石症例数占普外住院病人总数的7.86%,后十年则上升到13.99%,且胆石病人手术例数与前10年比增加1倍多。因此,胆石症仍是普通外科重要的常见疾病。 
    (2)胆囊结石明显增多 10年胆囊结石与胆管结石之比为0.33:1,后十年胆囊结石明显增多。其原因可能与下列因素有关:1. 与近年来大城市肉、蛋、奶类、糖等消费量增加有关。据重庆市统计局抽样调查,1990年重庆市居民猪肉消费量人均月消费3.27公斤,较全国8大城市平均高34.9%1990年日均摄取热量2438Cal2 .卫生条件逐步改善,环境卫生与粪便管理等工作的不断加强,肠回虫感染率减少。本组前10年胆囊结石患者有胆道蛔虫史占19.21%,胆囊、胆总管结石占36,62%,后10年胆囊结石患者有胆道蛔虫史占10.06%,胆囊、胆总管结石占18.27%。表明后10年胆石伴胆道蛔虫感染已明显减少。
    (3)年龄、性别、职业的特点   10年胆石以40-50岁最多,后10年以50-60岁最多。前10 60岁以上老年占11%,后10年上升至21%,说明老年人的胆石病明显增加。男女之比为1 : 2.04,女性胆石病多于男性,前10年男女比例为1 : 1.42,后10年为1 : 2.31,表明后10年胆石增加更为明显。从职业上看,职员、工人胆囊结石多于农民,而胆管结石则农民多于工人、职员。职员、工人胆固醇结石多,农民胆色素结石多,这可能与城市在环境,饮食习惯、工作及生活条件方面较农村有一定的差异有关。
    (4)诊治水平明显提高 主要表现在诊断手段的改善,B型超声应用日益广泛。后10年主要靠B型超声等检查,病人能较早得到诊治。治疗上后10年急诊手术减少,病死率下降。前10年急诊占38.15%,后10年仅占11.87%,前10年手术死亡率占16.74%,后10年降为1,87%。表明急诊手术率与死亡率明显相关。
 
2胆囊为什么会长结石?
    胆囊结石的发病机理迄今仍未完全明确,可能为一综合因素。
   (1)代谢因素 正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶太离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1 : 20-30之间,如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇量增加,当其比例低于 1:13以下时,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成较大结石。如妊娠后期,老年者,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者,胆酸分泌减少,也易形成结石。先天性溶血病人,因长期大量红细胞破坏,可产生胆色素性结石,
    (2)胆系感染 大量文献记载,从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等足见细菌感染在结石形成上有重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心,胆囊内炎性渗出物的蛋白成分,可成为结石的支架。
    (3) 其他 如胆汁的淤滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等,也都是结石形成的原因之一。
3胆结石形成的机理是什么?
    形成胆石的因素繁多,绝大多数胆石不是以胆固醇含量为主,就是以胆红素的含量增多。之所以形成结石,最基本的一条,就是胆固醇在胆汁中呈饱和甚至过饱和状态,或是非结合胆红素在胆汁中相对增多,然而后才发生一系列胆石形成的过程。如果胆汁中胆固醇的含量没有达到饱和状态,或者胆汁中都是水溶性的结合胆红素,就不存在发生胆石的问题。此外,还有碳酸钙结石,和以多糖或蛋白为主的结石,但毕竟罕见,故对其机理不详述。
    (1)胆固醇的含量增加 胆固醇在胆汁中过饱和是胆固醇发生结晶和沉淀的前提,而胆固醇的溶解取决于胆盐和卵磷脂的相对浓度。胆固醇的含量绝对增高,首先是胆固醇转变为胆汁酸的代谢障碍,涉及到肝内酶的作用,包括7a- 羟化酶、侧链氧化酶、甲戊二酰辅酰A还原酶的活性增加时,则肝内合成胆固醇的量增多。此外,年龄、性别、饮食和体质,也是使胆固醇含量绝对增加的原因。胆汁酸的排泌减少,胆囊对胆盐和卵磷脂的吸收,以及由胆道梗阻引起的胆汁淤滞,都可以导致胆固醇的含量相对增加。肠肝循环发生障碍伊始,往往为胆石形成的开端。
      (2)非结合胆红素的含量增加 在正常情况下,胆汁中来自组织的内原性葡萄糖醛酸苷酶的活性很低,而且存在着对此酶的抑制物—葡萄糖二酸-1.4-内脂,故从肝脏分泌出来的结合胆红素并不容易被水解。但在发生感染以后,细菌产生大量的(葡萄糖醛酸苷酶,而且活性很高,超出了葡萄糖二酸-1.4-内酯的抑制作用,从而产生大量非结合胆红素,与钙离子结合成胆红素钙,沉淀而形成结石。
    (3)核心作用 寄生虫、异物、细菌炎性细胞、脱落的上皮、粘液以及与钙离字形成的复合物都可以形成核心,然而后胆汁中的固体成分围绕着此核心沉淀下来。国内有学者在家兔的胆囊中,塞入一块无菌橡皮,9-11个月后再剖腹时发现围绕着橡皮或脱落的丝线有黑色颗粒聚积,说明异物在胆石形成中确能起核心作用。蛔虫的角皮和虫卵构成胆石的核心,在我国已为诸多学者发现,成为公认的事实。用显微镜或电镜观察核心的结构,往往与外层的物质不同。
    (4)凝集作用 在胆石的化学分析中,除胆固醇、胆红素和矿物质以外,有相当多的糖蛋白成分,尤其是以胆红素为主的结石,几乎接近一半左右为不能被一般溶剂所溶解的物质。糖蛋白在胆石中形成构架,将胆红素和胆固醇等颗粒凝集在一起。诸多作者还从胆红素结石病人的胆汁中分离出正常人胆汁中所没有的硫酸糖蛋白,具有很强的凝集作用,并认为硫酸糖蛋白的产生与大肠杆菌感染有关。
    (5)金属离子的作用 不少作者认为钙盐是胆石形成的重要成分之一,在结石形成过程中还起核心作用。当胆石中钙的含量大于4%X线不能透过,称X线阳性结石;小于4%时为X线阴性结石。胆红素不仅能与钙结合,还可能与镁、铁、铜......等金属离子配位结合,而形成螯合高分子化合物。糖蛋白可以在其链的羟基上与钙离子结合,说明金属离子除能与胆红素结合形成难溶化合物以外,还能与胆汁中异常的糖蛋白结合而沉淀。故设法降低胆汁中的钙等金属离子的浓度,可能是预防和治疗胆石的有效方法之一。

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