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胆石症的并发症
来源:本站整理  发布时间:2008/9/4 17:03:35

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1胆管感染会有哪些并发症?
    胆囊结石病约10%并发急性胆囊炎,而急性胆囊炎时90%以上伴有胆囊结石。临床上称之为结石性胆囊炎。(1)胆囊结石并发急性胆囊炎,起初是结石致胆囊管梗阻,胆汁在胆囊内淤积,浓缩的胆汁对胆囊粘膜的刺激,产生化学炎症。由于胆囊膨胀,内压增高,若不能解除梗阻则可致血运障碍,胆囊壁坏疽,成为坏疽性胆囊炎;病变继续进展则可并发胆囊穿孔。胆囊淤积,易并发细菌感染,而致胆囊积脓。急性胆囊炎病人约有10-15%发生胆囊坏疽和穿孔,但多数情况下胆囊已为网膜及邻近脏器包裹,穿孔后形成胆囊周围脓肿或胆肠瘘,仅有不到1%病人因穿孔至游离腹膜腔,发生胆汁性腹膜炎。(2)急性胰腺炎:胆石性胰腺炎与胆石嵌顿于壶腹部或自胆管下端排入肠道有密切关系。其发生的机理:胆结石致完全性壶腹部梗阻,胆汁反流进入胰管;胆结石致壶腹部部分梗阻,十二指肠液反流进入胰管;胆结石排入十二指肠,结石移动时十二指肠液进入胰管。(3)继发性胆总管结石:胆囊结石继发性胆总管结石的发生率在10-20%,老年人的这一并发症较年轻人高,当结石排入胆总管后有两种结果:在胆总管下端嵌顿发生部分性或完全性梗阻,引起急性梗阻性化脓性胆管炎、黄疸或胰腺炎。此时,若结石得以通过,症状很快缓解,或结石退回胆管扩大部,症状亦可暂时缓解;小结石顺利通过胆总管下端排入十二指肠内,伴有或不伴有胆绞痛,是为自然而排石现象,往往在粪便中可找道胆结石,胆囊结石的自然而排石率很难准确统计,胆囊内的多数小结石经胆管排入肠道并不少见,然而而将这些结石全部排出则很不容易。反复排石可引起Oddi括约肌的损伤,发生Oddi括约肌狭窄。(4)胆内瘘:胆囊结石在胆囊颈部梗阻时,胆囊肿大,发生化脓性或坏疽性炎症,当溃疡穿孔至周围器官,则成胆内瘘。最常见为胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘,亦有报道胆囊与肾盂、膀胱等形成内瘘,个别有与胃、胆总管形成内瘘。(5)胆囊癌:胆囊结石并发胆囊癌约为0.5-1% ,随着年龄的增长,患胆囊结石的病人胆囊癌发病率增高。解放军总医院870例胆结石,60岁以上234例,全组发生胆囊癌6 例,占0.7%5例发生在60岁以上组(2.1%)。胆囊结石大于1cm者,引起癌变增多,一般主张胆囊结石大于3 cm者应行手术,据研究直径大于3厘米的结石比直径在1厘米以下者,其胆囊癌的危险性增大10倍。约40-80%的胆囊癌伴有胆结石(胆囊癌治疗)
   
2何为胆源性胰腺炎?
   胆源性胰腺炎与胆石嵌顿于胆总管下端有密切关系。1901Opie在一例重症急性胰腺炎死亡病人,发现有一个结石嵌顿在Vater壶腹部,从而提出胆石堵塞胆管和胰管的共同通道,是急性胰腺炎的原因。具有以下临床解剖学因素的胆石病病人容易发生急性胰腺炎:(1)胆囊内有多个小结石; (2)胆囊管扩大,直径超过2.5mm(3)一定大小的结石(15mm)嵌顿。这些小结石聚集起来,比单个大结石更易造成壶腹部堵塞。胆总管下端结石堵塞后,胆道内压增高,致使感染的胆汁逆流入胰管。进入胰液中的胆酸可将磷脂酶原A激活,从而将胆汁内的卵磷脂和脑磷脂分解为溶血卵磷脂和溶血脑磷脂。它们具有高度的细胞毒性,能破坏细胞膜的磷脂层,造成胰腺及脂肪坏死、细胞膜破坏发生溶血等。还可透过血脑屏障、引起脑组织出血、软化与脱髓鞘病变,导致胰性脑病发生。在休克、酸中毒情况下,溶血卵磷脂还可参与血管内凝血及释放组织胺与五羟色胺,造成胰腺自身消化。因此,胆石阻塞壶腹部,当胆道分泌压超过胰管分泌压时感染胆汁反流入胰管成为急性胰腺炎发病的重要因素。(4)胆管和胰管具有共同通道;显然而共同通道越长,急性胰腺炎的发病率越高。
 
3何为重症化脓性胆管炎?
    胆管急性化脓性感染,常因胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄引起。临床表现病情危重,急性上腹痛,寒战、高热,继而出现黄疸,严重者发生败血症、休克和神志恍惚或昏迷。B型超声检查可显示胆总管扩张和梗阻原因(结石或蛔虫)。治疗:有力的全身支持,抗休克,抗感染;及时手术解除梗阻,胆管减压引流。对于老年或手术高危患者可作内镜鼻胆导管引流(ENBD)或(和)内镜乳头切开(EPT),待病情缓解后,经逆行胰胆管造影(ERCP)检查,明确病因,再作确定性处理。
 
4胆囊结石会癌变吗?
    胆囊结石并发胆囊癌约为0.5-1%,随着年龄增长,患胆结石病人的胆囊癌发病率增高。解放军总院870例胆结石,60岁以上234例,全组发生胆囊癌6例,占0.7%5例发生于60 岁以上组(2.1%)。胆囊结石大于1cm者,引起癌变增多,一般主张胆囊结石直径大于3cm的结石比直径在1cm以下者,其胆囊癌的危险性增大10倍。
    40-80%的胆囊癌伴有胆结石,然而各家报道的数字相差较大,欧美国家偏高,我国则偏低,一般认为胆囊癌与长期患胆囊结石有关,胆囊癌与胆结石并存的病人,多数的胆石发生在癌肿之前;约有6-9%的病例因急性胆囊炎于胆囊造口术后发现胆囊癌,这些病例均已排除了手术时漏诊的可能性。
    10余年来,由于灰阶实时超声扫描的普及应用,胆囊隆起性病变,包括胆囊息肉、胆囊胆固醇性息肉、胆囊腺瘤、胆囊肌腺病以及早期胆囊癌的发现有增加。在国内经手术治疗的胆囊息肉病变中,早期癌占10%,应该引起足够的重视。
胆囊癌的治疗效果很差,因而对高危人群的定期随访和及时处理癌前病变是当前应采取的积极态度。具体内容包括:(1)确定高危人群:有胆结石病人年龄超过50岁,或结石大于3cm,有过胆囊造瘘历史,有过肿瘤家族史,有溃疡性结肠炎;(2)胆囊壁增厚、萎缩,特别对胆囊瓷器样改变病人,其癌的发病率可高达12.5-61.0%(3)有胆囊隆起性病变病人,应定期作B超随诊,可疑病例要极时手术。
 
5如何早期诊断胆囊癌?
    文献报告胆囊癌占所有癌的1%左右,但近年报道日益增多。Segi等研究了24个国家胆囊癌的发生率,日本死于胆囊癌者最高;美国胆囊癌占消化道肿瘤的3%,死亡率占消化道肿瘤的第二位,占全部肿瘤死亡的第三位。崔彦等收集国内病例的资料,占消化道肿瘤的1.5%99%的病例为1980年以后的报道。
     至今胆囊癌的治疗效果很不满意。其原因之一是多数病例未能早期诊断及时手术。由于胆囊癌无特征性临床表现,常与结石并存,半数以上病例术前误诊为胆结石或胆囊炎。甚至出现有上腹包块、黄疸等晚期表现时仍常误诊为胆囊肿大或梗阻性黄疸。在开展B超和CT扫描检查技术之前,术前诊断率仅为8.6%。目前充分应用B超、CT等多种检查方法后,术前诊断率已提高到19%-38%,有的报道可达75%-88%

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