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胆石症手术适应证
来源:本站整理  发布时间:2010/6/21 9:23:00

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1胆囊结石的病人一定要手术治疗吗?

    (1)过去认为仅在查体和B超检查时发现胆囊结石,从未出现过任何症状的病人,可暂时不作手术。近年来的实践表明,即使没有症状的胆囊结石患者,数年后仍有许多发生胆囊癌。因此大多数学者目前认为没有症状的胆囊结石患者仍以手术治疗为主。

    (2)曾有过急性发作的病史,平常无任何症状的病人,应尽早手术。

    (3)经常有慢性消化道症状,右上腹不适症状的病人,应尽早手术。

    其理由如下:(a)有慢性消化道症状,右上腹不适影响正常生活和工作;(b)胆囊结石患者胆囊癌发病率高;(c) 胆囊结石存在可引起胆心综合征;(d) 胆囊结石存在可诱发胆源性胰腺炎;(e)胆囊结石坠入胆总管可诱发急性化脓性胆管炎。

 

2糖尿病患者能做胆囊手术吗?

    糖尿病对外科手术的影响包括以下几点:

     (1) 由于糖尿病病人脂肪代谢紊乱,多数病人发生动脉粥样硬化,引起高血压、冠心病、脑血管硬化及肾脏改变等。术中血压和血容量不稳定,易诱发心肌梗塞和脑血管意外,心血管并发症是糖尿病人死亡的主要原因。

    (2)由于胰岛素相对不足,糖代谢发生紊乱,血糖升高,肝糖元储备减少,受麻醉手术影响后,糖元异生作用加强,使脂肪加速动员利用而导致酮血症和酸中毒。

    (3)由于血管病变致外周血液供应不足,全身抵抗力差,伤口内细菌易繁殖感染,一旦发生感染控制很困难。由于糖代谢紊乱,组织细胞能量供应不足,中性粒细胞趋化性吞噬和抵抗力降低,单核巨噬细胞系统活力降低,抗体生成减少。机体对感染的抵抗力降低是造成感染的主要因数。切口不愈合的主要原因是局部供血差和肉芽组织形成减少所致。对糖尿病并存神经病变时,术后病人往往出现尿潴留、急性胃扩张和麻痹性肠梗阻。

    (4) 由于肾脏损害导致水电解质失调紊乱,高血糖引起渗透性利尿,使体液丧失,血液浓缩而诱发非酮性高渗性昏迷和血栓形成,亦是造成死亡的原因之一。

    (5)糖尿病合并心血管病,目前发病率有增高趋势,不仅会加重病情的复杂化,而且给处理也代来许多困难。另外某些病人检查有糖尿病症状。但无糖尿病史而行急诊手术,对病人术后恢复带来许多问题和危害。

    基于上述可能产生的危害,对于糖尿病人应该作到:

    (1)诊断明确:老年性糖尿病大多临床症状不典型或根本没有症状,所以诊断手段主要是尿糖与血糖化验,每个围手术期老年病人均应常规进行。老年人肾血管有硬化性改变,所以肾糖阈较高,尿糖测定正常不能排除糖尿病。糖尿病诊断标准,国内外有许多不同意见。一般较简便的标准是:空腹血糖(静脉血)大于7.22mmol/L(130mg/dl,或餐后2h血糖超过 8.89mmol/L(160mg/dl)

   (2)术前治疗:首先通过控制饮食及口服降糖药物来治疗,良好的控制标志为轻微的高血糖,避免低血糖发生。在术前停用口服药,改用肌注胰岛素,找出适宜剂量以便术中、术后使用胰岛素时参考。急诊重症病人还应检查血电解质和酸碱平衡,防止酸中毒、低血钾的发生。

    (3)术中、术后治疗:术中、术后病人禁食期间,需由静脉补充液体,此时胰岛素的用量十分重要。原则上计算出液体中葡萄糖量后,按每45g糖给普通胰岛素一个单位放入液体内静脉滴入。补液过程中,要密切注意酸碱平衡、电解质平衡和血糖变化,随时调整胰岛素用量及其他液体成份。由于糖尿病病人长期控制饮食,加上糖和脂代谢障碍,可使伤口的愈合变得缓慢。因此,应重视蛋白质和热量的补充。

 

3有高血压,冠心病的病人能做胆囊手术吗?

    (1)冠心病 心绞痛属稳定型且近期未发作者,手术危险性并无明显增加。不稳定型或近期频发心绞痛,则是一种危险因素。对这类病人应力争在心脏情况较稳定时再手术,急需手术时应考虑增加血管扩张药的用量、次数,或改换更有效的品种、剂型(10%硝酸甘油膏剂涂于10cm2范围,静脉点滴硝酸甘油0.2510.0mg/min),或勿用镇静药。心电图显示冠状动脉供血不足而无症状,用药后改善不明显者,可在严密心电监测下进行手术,发现变化及时处理,一般能顺利经受手术。陈旧性心肌梗塞后3个月内手术,再梗塞的发生率为37%36个月内发生率为16%6个月以上为5%,故择期手术,应尽量推迟至 6个月后,最好1年后进行,以减少术后并发症和死亡率。另外,手术危险性也取决于心肌梗塞的范围及心功能状况等,术前除心电图外,有条件时还应做超声心动图、核素心功能检查,以彻底了解病人心脏储备情况。

    (2)高血压病 对高血压病人首先应排除继发性高血压。无心、脑、肾并发症的高血压病人,手术危险性于一般人基本相同,危险性主要取决于心、脑、肾损害程度。对拟行择期手术的高血压病人,均应进行相应的治疗,使血压控制到合适的水平。既往曾认为,术前须停用降压药,以防术中、术后血压过低。现在认识到,这样不仅可使诱导麻醉及气管插管时血压急剧升高,增加脑血管意外的危险性,而且血压剧烈波动也可促发心肌缺血或左心衰。因此,各种降压药可继续用至手术的前夜,使血压稳定在一定水平。对哪些持续血压高者,不应要求降至正常方行手术,否则有发生心肌和脑缺血的危险。

    (3)心律失常 对偶发房性、室性早搏,可不处理,仅密切观察。对非发作期病人,可从病史中获得既往治疗的经验,术前做好准备,以便发作时能及时准确地用药。对慢性心房颤动,如室率过快,术前可适量用洋地黄制剂或维拉帕米,使心室率保持90/min以下,一般便能耐受手术。如有频发室性早搏乃至短阵室性心动过速,须用利多卡因或慢西律等控制后方可考虑手术。I 度房室传导阻滞或右束支阻滞一般不影响手术,右束支加左前半束支阻滞伴或不伴PR间期延长者,如无晕厥史,不需安装临时导管起搏器。II 度房室传导阻滞手术时,有可能发展为完全性房室传导阻滞,甚至心脏停搏,故为安全计,最好置放临时起搏器,在术后数天心脏情况稳定时取出。

 

4高龄胆石病人能否手术?

    一些患者常认为"年龄大了,活不了几年,没有必要再做手术"。这种观点非常错误。首先,随着人民生活水平的提高,社会卫生事业的改善,人群的平均寿命在延长。第二,高龄(60岁以上)并不是胆石手术的禁忌证,我院进行胆石手术的病人最大年龄为87岁。只要没有心、脑、肾、肺及内分泌系统严重异常,应该尽早进行手术。因为随着年龄的增长各器官功能逐步衰退,手术的风险逐渐增大。有些患者50多岁就发现胆囊有结石,自认为年龄大了,长期不愿手术,60多岁后并发了冠心病或其他疾病,不料胆囊炎急性发作且威胁生命,只能冒着很大的风险切除了胆囊。这种拖延手术的方法非常不可取。目前学者们一致认为,只要胆囊结石有症状存在,无论年龄大小,应首选手术治疗。

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