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胆石症应做哪些检查?
来源:本站整理  发布时间:2010/6/21 9:19:35

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1胆囊结石的病人应做哪些检查?
    怀疑有胆囊结石的病人首先应做B超检查,然而后根据病情可选择各项X线检查,如口服胆囊造影、PTC检查、ERCP检查等。一般很少使用核磁共振和CT检查。
 
2 B超检查对胆囊结石的诊断有哪些优越性?
    B超技术问世之前,胆石的诊断主要靠X线造影。此法受肝功、胃肠道疾病的影响,易造成胆囊不显影或显影失败。而B超检查不受此影响,可以直接清晰地显示声像图。特别是对胆囊结石的诊断更有价值,B超是目前诊断胆石症最简单、理想的方法。
    (1) 胆囊结石 B超检查胆囊结石有许多优点:首先是其诊断符合率高,可达98%;一般说来具有典型声像图特点的胆囊结石确诊率高,非典型声像图的结石,B超诊断的符合率也可达64-87%B超不仅能显示胆囊结石的大小,移动情况,并可观察胆囊壁厚度和胆囊的收缩功能,还可显示其它原因引起的萎缩胆囊。与ERCP检查比较,后者可因胆囊充满结石、胆囊萎缩或胆囊颈部、胆囊管阻塞造影剂不能进入胆囊,而有1/3患者不能显影。对不显影的胆囊有否病变或病变性质难以提出诊断,故ERCP的诊断符合率仅为65%。典型B超的声像图:在胆囊液区内出现强光点、光团或光斑伴声影回声。改变体位时光团随重力方向移动。对无声影的结石,B超可根据胆囊内随体位变动的光点、光团出现移动等特点作出正确诊断,其次B超检查无痛苦,属无创伤性检查;第3设备条件要求低,有一台B超机即可完成,目前县、镇以上的医院都有B超机;第4,对病人条件要求低,无药物过敏等限制,对病情严重,不能搬动的病人,床边即可进行检查。
    (2) 胆总管结石 B超应用虽能显示扩张的胆总管及结石所在的部位、大小,但对胆总管的全程显示较困难,尤其是胆总管远端。ERCP(PTC)对胆总管结石的诊断率较高,B超检查胆总管结石约有20%误诊漏诊率,不如ERCP准确率高。下列情况可以漏诊:十二指肠或结肠内的气体与胆总管重叠,产生的气体强光团及声影,影响了B超的声波透入;胆囊管与肝总管平行行走,胆囊内结石光团压迫肝总管可误诊为肝总管结石;胆道术后或胆肠吻合术后,因解剖位置发生改变或周围组织发生改变、粘连,B超显示困难。特别是瘢痕组织可呈强光团回声;胆总管内盘曲的蛔虫团也可产生声影误诊为结石;胆总管直径小于0.8cm,结石小于0.3cm;胆总管内充满结石缺少胆汁时,可产生光团或声影;胆总管远端位于十二指肠的背侧,经腹前壁扫查时易受气体和肥胖影响,而显示不清;结石小,位于壶腹部者。有人报道B超对正常肝总管的显示率为98%,胆总管上段88%,胆总管下段69%
(3)肝内胆管结石 应用B超和ERCP都可能显示结石位置、大小、分布情况以及一级以上的肝管有无狭窄、扩张、;而B超还能显示结石阻塞肝胆管的近端胆管是否扩张;ERCP 则不能显示。有资料表明肝内胆管结石的正确诊断率B超为87%ERCP65%B超诊断肝内胆管结石不受条件限制和结石所在部位的影响,可进行各方位检查,不仅快速简便,无副作用,又可多次重复追踪观察。尽管正确率不如对胆囊结石的高,但其诊断准确率较ERCP为高。B超能显示阻塞胆管情况,特别是肝内大于0.3cm的结石易获得结石声像图特征。总之,B超检查是无损伤,操作简单,结果准确迅速,无任何禁忌证,可反复进行动态观察而受到普遍应用。因此对胆道疾病,特别是胆道系统结石,B超应列为常规或首选检查方法。当检查后如仍无法确诊或诊断有困难者,再选用ERCPPTC,使胆道系统结石的确诊率可达98%以上。 
 
3胆囊结石的病人一定要做CT检查吗?
   CT检查胆囊结石并不是首选方法,原因如下:诊断阳性率不如B超,仅为70%;费用较高,是B超检查的2-3倍;设备条件要求高,不是所有的医院都有CT机;X线对人体有一定的副作用;对病人条件要求高,对危重病人不能搬动者,不能象B超那样进行床边检查,也不宜多次重复追踪观察。 在怀疑并发有肝脏病变、肝门部或胰头部的病变时才行CT检查。
 
4什么是PTC检查? 检查前应作哪些准备?
    PTC检查是指经皮经肝穿刺肝胆管造影。患者仰卧于X线床上,一般用7号针,长约20cm,经右肋第8-9肋间穿刺,边进针边回抽,见到胆汁后说明针头已进入胆管,然而后注入2025%的泛影葡胺,在X线透视下可观察到肝内外胆管显影,待胆道充盈满意后,立即摄片,以了解肝内外胆管的病变。
检查前应作准备:
    ⑴做碘过敏试验。
    ⑵测出血、凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间。
    ⑶术前三天肌注维生素K
    ⑷有发热、胆管炎表现者,术前两到三天静滴抗生素。
    ⑸检查当日晨禁水、禁食。
 
5 经皮肝穿刺胆道造影的适应证和禁忌证是什么?
    适应证为:
⑴阻塞性黄疸:临床需要确诊其病因、阻塞部位、梗阻病变范围或需要鉴别肝性阻塞性黄疸者。
⑵原发性胆管结石:特别是肝内胆管结石或经过多次胆道手术后症状复发者,或存在严重并发症,如胆内瘘、胆源性肝脓肿、胆管狭窄,需确诊者。
⑶胆道损伤性狭窄需要手术者;胆道多次手术仍有梗阻者。
⑷先天性胆道畸形。
    临床意义:术前了解肝内或肝外梗阻部位,范围和原因。还可以进行外引流。胆道引流对阻塞性黄疸的治疗有重要价值,可使血胆红素下降,改善患者一般情况,为外科手术作准备。对于难以手术的晚期胆管癌患者,也是一项姑息性的治疗措施。
    禁忌证为:
⑴碘过敏试验阳性。
⑵有明显出血倾向,凝血酶原时间延长,虽然而注射维生素K后,仍较对照组延长3秒以上者。
⑶血小板计数低于4万。
⑷大量腹水或肝、肾功能衰竭。
⑸胆道呈急性炎症期间。
 
6经皮肝穿刺胆道造影的并发症有哪些?应如何处理?
    (1) 胆汁瘘与胆汁性腹膜炎:阻塞性黄疸病人胆管内压高,PTC术后如不减压,则胆汁有可能经针道自肝脏表面穿刺孔不断地漏出,严重者导致弥漫性胆汁性腹膜炎。
    (2) 出血,出血可发生在肝内胆管或肝包膜下。血胸、血腹较少见。故PTC术后均应卧床12小时,密切观察病情,出血量少时不需处理,如病人腹痛、腹胀、血压下降、脉搏细弱,应及时做腹腔诊断性穿刺,并给予输血,必要时手术处理。
    (3) 损伤性气胸:多因穿刺点位置偏高,直接刺伤胸膜腔与肺叶所致。若穿刺前先透视确定穿刺点,避开肋膈角,可避免气胸的发生。
    ⑷胆管炎与败血症:由于造影剂刺激和扩散可诱发胆管炎,尤其是胆管结石病例,其胆汁感染率可达71%。胆管炎表现为术后30分钟致4小时内,骤起畏寒、高热、黄疸加深、右上腹痛、白细胞计数升高、中性粒细胞比值高。胆管炎发展严重可致败血症,常发生在胆道感染、胆道梗阻的病人。在PTC检查时,当推注造影剂压力超过肝细胞分泌压(30cm水柱)时,感染胆汁可通过扩张的毛细胆管与肝窦之间可能出现的交通支进入血液,其进入血液的速度随注射压力增加而增加。此外,感染胆汁还可经过穿刺针道进入血循环。

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